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国家医保局“破局”，16条新政今落地！
发布日期：2025-07-01
北京市西城区月坛北小街甲2号的发布会现场，一份印着红色文件头的《支持创新药高质量发展的若干措施》被分发到记者手中。这份政策文本，首次将“商保创新药目录”纳入国家医保调整框架，标志着中国创新药支付体系迎来历史性重构。
7月1日上午，国家医保局新闻发布会正式公布《支持创新药高质量发展的若干措施》（以下简称《若干措施》），以5方面16条政策组合拳直击创新药发展的核心痛点。
国家医保局成立7年来累计将149种创新药纳入医保目录，带动相关药品销售超6000亿元的成绩单背后，是中国创新药产业从“跟跑”到“并跑”的艰难转型。
当同质化竞争、支付能力落差、入院难等问题仍制约产业发展时，这份文件首次构建了覆盖研发、准入、支付、应用全链条的政策支持体系，为中国从“制药大国”迈向“制药强国”按下加速键。
发布会披露，《若干措施》的核心突破在于重构医疗保障支付体系，首次增设“商业健康保险创新药目录”，形成“基本医保保基础、商保目录促创新”的分级保障机制。这一设计直指创新药支付的核心矛盾——高临床价值药品与医保“保基本”的定位冲突。
根据政策设计，商保目录聚焦三类创新药：创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保覆盖范围的产品。其运作机制包含三大创新：
• 快速准入通道：与医保目录联动，实现直接挂网采购，破除“一品两规”限制。
当医保基金年支付4100亿元支撑149种创新药的市场放量时，商保目录的设立为肿瘤靶向药、基因疗法等高价创新疗法开辟了新支付通道。
《若干措施》首条即明确 “支持医保数据用于创新药研发” ，依托全国统一医保信息平台，向药企开放疾病谱、临床用药需求等核心数据资源。这一政策突破将改变传统研发的“盲人摸象”状态。
医保数据的价值在于其真实世界研究的金矿属性。政策要求开发适配研发需求的数据产品，支持企业合理布局研发管线。政策同步配套三大研发支持工具：
• 专项攻关支持：国家科技重大专项聚焦重大传染病、罕见病等领域的卡脖子问题（第4条）。
针对创新药“纳入医保即面临大幅降价”的行业焦虑，《若干措施》第六条给出关键解决方案：优化续约规则与支付标准形成机制。
新政允许医保目录内创新药在两种情况下获得降价缓冲：
• 当新增适应症时
支付标准制定技术同样升级：综合运用药物经济学评估、卫生技术评估，兼顾患者获益、研发投入、市场竞争等多维度因素。
创新药入院“最后一公里”难题由来已久。《若干措施》连出三招破除制度障碍：“3个月药事会”强制机制（第10条）：要求医疗机构在目录更新后3月内召开药事会，不得以药占比、用药目录数量为由限制创新药配备。
“一品两规”豁免权：医保谈判药与商保目录药可突破医疗机构药品品规限制。这解决了医院因采购目录空间有限排斥高价创新药的痛点。
“特例单议”支付通道（第12条）：对使用创新药且不适合按病种付费的病例，医疗机构可自主申报特殊支付评议。医保部门按季组织专家评审，实现创新药使用的精准支付保障。
政策最具前瞻性的突破在于打通医药与金融的产业闭环。《若干措施》第二条明确：“鼓励商业健康保险扩大创新药投资规模”，支持险资通过创新药投资基金等方式提供长期资本。
• 鼓励慈善捐赠支持困难群体用药
• 商保覆盖的创新药病例可不纳入DRG病种付费
资本市场的嗅觉最为敏锐。6月30日新政发布预告当日，医疗健康ETF盘中逆势翻红，泰格医药、凯莱英等CXO龙头涨幅超4%。这反映了投资者对政策红利的前瞻预判。
天风证券杨松团队指出，中国创新药已具备三大发展动能：
• License-out交易爆发：为药企提供持续现金流
• 跨国药企认可度提升：加速技术合作与管线推进
• 差异化创新能力突破：在新靶点、新机制领域实现领先
国家医保局 国家卫生健康委关于印发《支持创新药高质量发展的若干措施》的通知原文链接
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